EKG Değerlendirmesi & EKG’nin Acil Serviste Hızlı Yorumlanması Rehberi

Elektrokardiyogram yani kısaca EKG kalbin elektriksel aktivitesini ölçerek altta yatan kalp koşullarını anlamak için kullanılan, noninvaziv bir testtir.

Elektrotları  standart konumlarda vücuda yerleştirmek suretiyle, birçok kalp rahatsızlığı ve özellikle ritm bozuklukları hakkında bilgi EKG’deki karakteristik desenlerle öğrenilebilir.

Bu çok önemli testi doktorix.com okuyucularından gerek merak edenler, gerekse sağlık çalışanları için özet bir rehber olarak derledik.

Bu sayfayı “sık kullanılanlar”a ekleyerek EKG değerlendirmesi yapmanız gereken durumlarda istediğiniz zaman hızlıca göz atma imkanı da bulabilirsiniz.

EKG nasıl gerçekleştirilir ?

Hasta bir yatağa yatarken, EKG deriveleri yani elektrotları vücuda bağlanır.

Her ekstremiteye 4 ve göğüsün önündeki önceden tanımlanmış noktalara da 6 olmak üzere toplam 10 elektrot vardır.

Cilde az miktarda jel uygulanır, bu kalbin elektriksel uyarılarının EKG elektrotlarına daha kolay aktarılmasını sağlar.

Test yaklaşık 5 dakika sürer ve ağrısızdır.

Bazı durumlarda, erkeklerde elektrotların deriye optimal temasını sağlamak için göğüs kıllarının biraz traş edilmesi gerekebilir.

EKG ne zaman uygulanır ?

Rutin bir fizik muayene veya check up taramasının bir parçası olarak.

Kardiyak egzersiz stres testinin bir parçası olarak.

Göğüs ağrısı, nefes darlığı, çarpıntı, baş dönmesi veya bayılma durumunda değerlendirmenin bir parçası olarak.

Kalp hastalığının potansiyel olarak varolabileceği yaştaki hastalarda ameliyat öncesi değerlendirme için yapılabilir.

EKG ile hangi koşullar teşhis edilebilir ?

Aşırı hızlı, yavaş veya düzensiz kalp ritimleri.

Kalp atışlarının anormal iletimi (kardiyak veya metabolik bozuklukların altında yatan bir durum olabilir).

Daha önce bir kalp krizinin (miyokard enfarktüsü) geçirilişinin kanıtı.

Gelişen akut kalp krizinin kanıtı.

Tehlikeli bir kalp krizi sırasında (kararsız angina) kalpteki kan akışında akut bir bozulmanın kanıtı.

Çeşitli kalp hastalıklarından veya sistemik hastalıklardan (yüksek tansiyon, tiroid rahatsızlıkları vb.) kaynaklı olumsuz etkiler.

Bazı akciğer koşullarından (amfizem, pulmoner emboli..) kalbe karşı istenmeyen etkiler.

Konjenital kalp anormallikleri.

Anormal kan elektrolit seviyelerinin kanıtı (potasyum, kalsiyum, magnezyum).

Kalbin ya da zarının iltihaplanmasının kanıtı (miyokardit, perikardit).

EKG’nin sınırlamaları veya eksiklikleri nelerdir ?

EKG statik bir testtir, yani hasta herhangi bir semptom göstermediğinde varsa altta yatan ciddi kalp problemlerini yansıtmayabilir.

Bunun en yaygın örneği, ciddi altta yatan koroner arter hastalığı nedeniyle aralıklı göğüs ağrısı öyküsü olan bir hastadadır. Bu hastada herhangi bir semptom yaşanmadığı bir zamanda tamamen normal bir EKG alınabilir.

Bu gibi durumlarda, bir egzersiz stres testi sırasında kaydedilen EKG, altta yatan bir anormalliği yansıtabilirken, yani abnormal EKG sonucu alınırken, dinlenme sırasında alınan EKG normal olabilir.

Bazı durumlarda, EKG, altta yatan bir kalp rahatsızlığının varlığına rağmen tamamen normal olabilir. Bunun nedenleri büyük oranda bilinmiyor, ancak normal bir EKG’nin altta yatan kalp rahatsızlığı olasılığını kesinlikle engellemediğini unutmamak gerekir. Ayrıca, kalp semptomları olan bir hastada genellikle ek değerlendirme ve test gerektirebilir.

EKG Kağıdı

EKG kağıdının üzerinde 1X1 mm’lik küçük ve 5X5 mm’lik büyük kareler vardır.

Yatay planda her 1 mm 0.04 sn’ye, 5 mm ise 0.2 sn’ye işaret eder.

 

Dikey planda ise elektriksel potansiyelin genliği mV olarak ifade edilir. Standart olarak metal iğnenin hareketi 1 mV’luk uyarı 10 mm’lik defleksiyon oluşturacak şekilde ayarlanmıştır. Yine de her kayıt öncesinde bu ayarın doğru olup olmadığı çok basit bir yöntemle (kalibrasyon) kontrol edilir.

EKG Derivasyonları

Elektrodların konumuna göre EKG derivasyonları oluşturulur.

Bir pozitif ve bir negatif elektrodun kullanılmasıyla elde edilen derivasyonlar bipolar (standart), tek bir pozitif elektrod ile elde edilen derivasyonlar ise unipolar olarak adlandırılır.

Bipolar derivasyonlardan I’de pozitif elektrod sol kolda, negatif elektod sağ kolda, II’de pozitif elektrod sol bacakta, negatif elektrod sağ kolda, III’de pozitif elektrod sol bacakta, negatif elektrod sol kolda yer alır.

Unipolar derivasyonlar pozitif elektrodun yerleştiği yere göre adlandırılır: aVR’de (R: right, sağ) sağ kolda, aVL’de (L: left, sol) sol kolda, aVF’de (F: foot, ayak) sol bacakta.

Bu üç derivasyonda elektriksel voltaj düşük olduğu ve özel olarak güçlendirildiği için a harfi (augmented=güçlendirilmiş anlamında) kullanılmaktadır.

I, II ve III, aVR, aVL ve aVF ekstremite (taraf) derivasyonları olarak adlandırılır.

Unipolar derivasyonların bir bölümü pozitif elektrodun göğüs duvarı üzerinde belirli bölgelere yerleştirilmesiyle elde edilir:

V1 için sternum kenarının sağına, dördüncü interkostal aralığa,

V2 için sternum kenarının soluna, dördüncü interkostal aralığa,

V3 için V2 ile V4 derivasyonlarını birleştiren çizginin ortasına,

V4 için midklavikuler çizginin üzerinde beşinci interkostal aralığa,

V5 için V4 derivasyonuyla aynı seviyede, ön koltuk altı çizgisine ve

V6 için V5 ile aynı seviyede, orta koltuk altı çizgisine.

V1, V2, V3, V4, V5 ve V6 göğüs derivasyonları olarak adlandırılır.

Sonuç olarak klasik EKG kayıtlarında 6 ekstremite ve 6 göğüs derivasyonu olmak üzere toplam 12 derivasyon kullanılmaktadır.

EKG de Dalgalar

EKG kayıtlarında ‘’baseline’’ (taban çizgisi) üzerinde sırasıyla P, Q, R; S, T ve U dalgaları görülür.

Q, R ve S dalgalarının genliği 5 mm’den küçük olduğunda küçük harflerle (q, r, s) adlandırılır. Bu dalgaların arasında kalan kesimlere ‘’segment’’, uzaklığa ise ‘’aralık’’ denir.

P dalgası

Atriyumların depolarizasyonunu yansıtır. Normal koşullarda uyarı sinüs düğümünden çıkar, önce sağ ve daha sonra sol atriyum depolarize olur. Bu nedenle P dalgasının ilk bölümünü sağ atriyumun depolarizasyonu, ikinci bölümünü ise sol atriyumun depolarizasyonu oluşturur.

Çoğu derivasyonda her iki atriyum depolarizasyonunun yönü arasında belirgin bir fark olmadığı için P dalgasının bu iki bölümü seçilemez.

Normal olarak P dalgası I, II, aVF ve V3-V6 derivasyonlarında pozitif iken aVR derivasyonunda negatiftir.

V1-V2 derivasyonlarında ise P dalgasının ilk bölümü pozitif iken ikinci bölümü negatiftir (bifazik P dalgası).

III ve daha seyrek olarak aVL derivasyonunda negatif ya da bifazik P dalgaları görülebilir.

Normal olarak, hangi derivasyon söz konusu olursa olsun P dalgasının genişliği 0.11 saniyeden, genliği 2.5 mm’den küçüktür.

 

PR aralığı

P dalgasının başlangıcı ile QRS kompleksinin başlangıcı (Q dalgasının görülmediği durumlarda R dalgasının başlangıcı alınır) arasındaki sürenin ölçülmesiyle elde edilir.

PR aralığı atriyumların depolarizasyonu, uyarının atriyoventriküler (AV) düğüme, His demetine, dallara ve Purkinje liflerine geçmesi için gereken toplam süreye işaret eder.

Erişkinlerde, PR aralığı için normal değer 0.12-0.20 saniyedir.

QRS kompleksi

Ventriküllerin depolarizasyonunu yansıtır. Q dalgası P dalgas ından sonraki ilk negatif dalgayı, R dalgası ilk pozitif dalgayı, S dalgas ı ise R’dan sonraki negatif dalgayı ifade eder.

 

Farklı derivasyonlarda farklı QRS kompleksleri gözlenir ve her derivasyonda QRS kompleksinin tüm bölümleri görülmez. Yani “QRS” genel bir adlandırma olarak kullanılmaktadır.

 

QRS örnekleri normal bireyler arasında bile belirgin farklılıklar gösterir. Örneğin kişinin zayıf ya da şişman olması durumunda kalbin de dikey ya da yatay konumda olabilmesi nedeniyle gerek göğüs ve gerekse ekstremite derivasyonlarında farklı QRS örnekleriyle karşılaşılmaktadır.

Q dalgasının süresi normal olarak 0.04 sn’nin altındadır ve toplam QRS süresinin % 25’ini aşmaz (III ve aVR dışında).

Q dalgasının derinliği ise (III ve aVR dışında) 2 mm’nin altındadır.

Q dalgası derinliği R dalgası genliğiyle karşılaştırıldığında normal olarak bu oran V4, V5 ve V6 ‘da % 15’in, I,II, aVF’de % 25’in, aVL’de % 50’nin altındadır.

III derivasyonunda daha yüksek genlikli ve geniş Q dalgaları gözlenebilir (özellikle şişman kişilerde).

Derin inspiriyumla (diyafragma hareketinin kalbin pozisyonunu değiştirmesi nedeniyle) III’deki Q dalgası genliğinin azalması ya da Q dalgasının ortadan kalkması ve II, aVF derivasyonlarında derin Q dalgalarının görülmemesi bunun fizyolojik bir bulgu olduğunu düşündürür.

Öte yandan aVR derivasyonunda normal olarak 0.04 sn genişliğinde ve değişik derinliklerde Q dalgası ya da QS örneği görülebilir.

Bazan III, aVL ve V1’de de QS örneğine rastlanabilir. Normal olarak R dalgasının genliği derivasyonlara göre değişkenlik gösterir (en yüksek R dalgaları genellikle V5 ve V6’da görülür).

S dalgasının derinliği de derivasyonlara göre değişir (en derin S dalgalarına genellikle V1 ve V2’de rastlanır.

Erişkinlerde normal olarak QRS kompleksinin süresi (Q dalgasının başlaması ile S dalgasının sonlanması arasındaki süre) 0.11 saniyeyi aşmaz.

ST segmenti

Ventriküllerin depolarizasyonu ile repolarizasyonu arasındaki elektriksel olarak sessiz dönemi gösterir. ST segmenti, QRS kompleksinin sonlandığı J (junction-kavşak) noktası ile T dalgasının başlangıcını birleştiren aralıktır.

Süresi kalp hızıyla ters orantılı olarak değişkenlik gösterir (0-0.15 sn arasında).

ST segmenti normal durumda izoelektrik çizgidedir (TP aralığı ile aynı düzeyde) ve T dalgasının başlangıcına doğru hafif yükselme gösterir.

ST segmentinin ekstremite derivasyonlarında 1 mm yukarıya ya da 0.5 mm aşağıya kayması normal bir bulgudur. Bazan, erken repolarizasyona bağlı olarak göğüs ya da ekstremite derivasyonlarında 3 mm’ye varan yukarıya kayma gözlenebilir.

T dalgası

Ventriküllerin repolarizasyonunu yansıtır. Erişkinlerde normal T dalgasının süresi 0.10-0.25 sn’dir.

Genliği ise göğüs derivasyonlarında 10 mm’nin, ekstremite derivasyonlarında 6 mm’nin altındadır.

T dalgası sivri ya da yassı görünümde ve farklı derivasyonlarda pozitif, negatif ya da bifazik olabilir.

Normal olarak I, II, V3-V6’da pozitif , aVR’de negatif T dalgaları görülür.

Diğer derivasyonlarda ise T dalgasının görünümü değişkenlik gösterir: III, V1-V2’de pozitif ya da negatif, aVL ve aVF’de pozitif, negatif ya da bifazik olabilir.

U dalgası

T dalgasını izleyen, her zaman görülmeyen ve oluşum nedeni kesin olarak bilinmeyen bir dalgadır.

Genellikle en iyi V3 derivasyonunda görülür ve T dalgasıyla aynı yöndedir. Genliği T dalgası genliğinin dörtte birini geçmez.

QT aralığı

Ventriküllerin depolarizasyonu ve repolarizasyonu için geçen toplam süreyi yansıtır. QRS kompleksinin başlangıcından T dalgasının bitimine kadar olan sürenin ölçümüyle belirlenir.

Normal QT aralığı değerleri yaş, cinsiyet ve kalp hızıyla değişkenlik gösterir. Kalp hızına göre düzeltilmiş QT aralığı, QT uzaklığı (sn)’nin RR aralığı (sn)’nin kareköküne bölünmesiyle hesaplanır (Bazett formülü).

Düzeltilmiş QT aralığının (QTc) üst sınırı 0.44’tür.

Kalbin elektriksel ekseni (aksı)

Atriyumların depolarizasyonu P dalgasıyla, ventriküllerin depolarizasyonu QRS kompleksi ile, ventriküllerin repolarizasyonu ise T dalgasıyla ifade edilmektedir.

Bu üç elektriksel olayın da net yönelimi (ortalama vektörü) yukarıdan aşağıya ve sağdan sola doğrudur.

Bu yönelim “elektriksel eksen” olarak yorumlanır. Kalbin elektriksel ekseni P dalgası, QRS kompleksi ve T dalgası elektriksel eksenlerinin ölçümüyle belirlenebilir.

Ancak kardiyak bir bozukluğun söz konusu olmadığı durumlarda (zayıflık, şişmanlık ve gebelik) bile QRS ekseninde değişiklikler gözlenebilir.

Örneğin zayıf kişilerde kalbin dikey pozisyonda olması QRS ekseninin sağa (aVF derivasyonuna doğru) kaymasına, şişman kişilerde ve gebelerde kalbin yatay pozisyonda olması QRS ekseninin sola (I derivasyonuna doğru) kaymasına neden olabilir.

Bir EKG örneğindeki ekstremite derivasyonları

Normal EKG örnekleri

Bir EKG örneğini normal ya da patolojik olarak yorumlarken dikkatli olmak gerekir. Normal EKG’nin tanımı her bir kişi için farklıdır.

Ayrıca EKG’nin normal olması o kişide herhangi bir kalp hastalığının olmadığı anlamına gelmez. Benzer şekilde patolojik olarak yorumlanan bir EKG’ye sahip kişide herhangi bir kalp hastalığı olmayabilir. Aşağıda farklı derivasyonlar için normal EKG bulguları özetlenmiştir.

D I: P dalgası genellikle pozitiftir. Küçük bir q dalgası görülebilir, ama ana defleksiyon R dalgasıdır. Ardından küçük bir s dalgası gelebilir. T dalgası pozitiftir ve R dalgasına kıyasla daha küçüktür.

D II: P dalgası genellikle pozitiftir ve en belirgin olarak bu derivasyonda görülür. Küçük bir q dalgası olabilir, ama ana defleksiyon R dalgasıdır. Ardından küçük bir s dalgası gelebilir. Bu derivasyondaki QRS kompleksi I ve III’dekine benzerdir. T dalgası pozitiftir.

D III: P dalgası pozitif olabilir ama genellikle bifazik ya da negatiftir. Çoğunlukla Q dalgası vardır ve bazan çok derin olabilir. Genellikle R dalgası görülür, ancak bazan QS kompleksi ile karşılaşılabilir. T dalgası pozitif ya da negatif olabilir.

 

aVR: P dalgası negatifir. QRS defleksiyonu genel olarak negatiftir. T dalgası da negatiftir.

aVL: I derivasyonuna benzer, ancak P dalgası negatif ya da bifazik olabilir. Genellikle küçük bir q dalgası vardır, ama ana defleksiyon R dalgasıdır. T dalgası genellikle pozitiftir, ancak negatif ya da bifazik de olabilir. Özellikle P dalgası negatif ise ve QRS genliği düşük ise negatif T dalgaları gözlenir.

aVF: P dalgası genellikle pozitiftir. Küçük bir q dalgası görülebilir. R dalgası genellikle vardır. T dalgası pozitif, negatif ya da bifazik olabilir.

V1: P dalgası bifaziktir. Genellikle q dalgası görülmez. Ancak nadir de olsa QS kompleksi ile karşılaşılabilir. Genellikle küçük bir r dalgasını büyük bir S dalgası izler. Bazan rSr’ kompleksi görülebilir. T dalgası pozitif ya da negatif olabilir.

V2: V1 derivasyonuna benzer. P dalgası genellikle bifaziktir. Çoğunlukla q dalgası görülmez. Küçük bir r dalgasını büyük bir S dalgası izler. T dalgası pozitif ya da negatif olabilir.

V3: P dalgası genellikle pozitiftir. Q dalgası görülmez. R dalgası ile S dalgasının genliği birbirine yakındır. T dalgası pozitiftir ve yüksek genliktedir.

V4: P dalgası pozitiftir. Küçük bir q dalgasını büyük bir R dalgası ve küçük bir s dalgası izler. T dalgası pozitiftir ve yüksek genliktedir.

V5: V4 derivasyonuna benzer. P dalgası pozitiftir. Genellikle küçük bir q dalgasını büyük bir R dalgası ve küçük bir s dalgası izler. T dalgası pozitiftir ve yüksek genliktedir.

V6: V4 ve V5 derivasyonlarına benzer. P dalgası pozitiftir. Genellikle küçük bir q dalgasını büyük bir R dalgası ve küçük bir s dalgası izler. T dalgası pozitiftir ve yüksek genliktedir.

Patolojik EKG bulguları

EKG çeşitli kalp hastalıklarının tanısında yardımcı olan, önemli bir yöntemdir, ancak EKG’ye dayanarak anatomik ve fonksiyonel bozukluklar hakkında kesin bir yargıya varabilmek mümkün değildir.

Bu nedenle aşağıda söz konusu edilen patolojik EKG bulguları anamnez, fizik muayene bulguları ve bazen da diğer tanı yöntemleriyle birlikte değerlendirilmelidir.

Ritm bozuklukları

EKG’nin en önemli kullanım alanlarından biri ritm bozukluklarının değerlendirilmesidir. Bu konuda EKG alternatifi olmayan bir yöntemdir.

Normal koşullarda uyarı sino-atriyal (SA) düğümden çıkar (sinüs ritmi).

Normal sinüs ritmi 60-100/dakika hızındadır ve P dalgaları II derivasyonunda pozitif, aVR derivasyonunda negatiftir.

Hızın 60/dakikanın altında olması sinüs bradikardisi, 100/dakikanın üzerinde olması sinüs taşikardisi olarak adlandırılır.

Sinüs taşikardisinde hız genellikle 150/dakikanın altındadır, ancak nadiren 180/dakika hızında sinüs taşikardisi de söz konusu olabilir.

Düzensiz sinüs ritmi ise “sinüs aritmisi” olarak adlandırılır. Kalp hızı derin inspiryum sırasında artar, derin ekspiryum sırasında azalır. Sinüs aritmisinin solunumla ilişkili olduğu saptandığında “solunum aritmisi” olarak adlandırılır.

Normal sinüs ritmi

 

Sinüs bradikardisi

Sinüs taşikardisi

Sinüs aritmisi

Uyarının sinüs düğ ümünden çıkamaması ya da aşağıya iletilememesi durumunda –bir süre bekledikten sonra- atriyumların bir başka yerinden, atriyoventriküler (AV) kavşaktan ya da ventrikülllerden uyarılar çıkabilir (kaçış vuruları). Bu uyarılar üç ya da daha fazla kez ard arda geldiğinde “kaçış ritmi”nden söz edilir.

Atriyal ve AV kavşak kaçış ritmleri genellikle 40-60/dakika hızında iken, ventriküler kaçış ritmlerinde hız 25-40/dakikadır.

Kaçış ritmlerinde hızın bu düzeylerin üzerinde olması (atriyumlar ve AV kavşak için >60/dakika, ventriküller için >40/dakika) “hızlanmış kaçış ritmi” olarak adlandırılır.

Uyarının AV kavşaktan ya da atriyumların alt bölgesinden çıkması durumunda QRS komplekslerinin önünde II derivasyonunda negatif, aVR derivasyonunda pozitif P dalgaları görülür ve PR aralığı kısalmıştır.

Atriyumların alt bölgesinden çıkan uyarıları AV kavşaktan çıkan uyarılardan ayırt etmek mümkün değildir ve bu tür ritmler “alt atriyal ritm” olarak da adlandırılmaktadır. AV kavşak ritmlerinde bazan da P dalgaları QRS kompleksinin içine gizlenir.

Uyarının SA düğüm dışındaki bir odaktan çıkmasının diğer bir nedeni, -sinüs düğümünün normal uyarı çıkartması ve uyarının aşağıya iletilmesine karşın- aşağıdaki odağın otomasitesindeki (uyarı çıkartma hızındaki) artıştır. Bu durumda “erken atımlar”dan söz edilir.

Supraventriküler (atriyumlardan ya da AV kavşaktan kaynaklanan) erken atımlarla ventriküllerden kaynaklanan erken atımların ayırt edilmesi gerekir. QRS kompleksinin önünde veya içinde P dalgalarının görülmesi ve QRS kompleksinin dar olması supraventriküler erken atıma işaret eder.

QRS kompleksinin önünde P dalgalarının olmaması, QRS kompleksinin geniş (> 0.12 sn) olması ve şekil bozukluğu göstermesi, sekonder ST-T değişikliklerinin mevcut olması, T dalgasının QRS kompleksindeki baskın dalganın pozitif olduğu derivasyonlarda negatif, negatif olduğu derivasyonlarda pozitif olması ventriküler erken atımların lehinedir.

Erken atımlar her bir sinüs atımından sonra oluşuyorsa “bigemine”, her iki sinüs atımından sonra oluşuyorsa “trigemine”, her üç sinüs atımından sonra oluşuyorsa “kuadrigemine” olarak adlandırılır.

Ventriküler erken atımların özellikle miyokard infarktüsü sırasında ventrikül fibrilasyonu oluşma riskine işaret edebileceği öne sürülmektedir. Erken atımların ardarda üç kez ortaya çıkması durumunda “taşikardi” olarak adlandırılması gerekir.

 

Atriyumlardan 240-400/dakika hızında uyarıların çıkması durumunda atriyal flatter’den (testere dişi görünümündeki dalgalar), 400-600/dakika hızında, düzensiz uyarıların çıkması durumunda ise atriyal fibrilasyondan söz edilir.

Bu her iki durumda da genellikle uyarıların tümünün ventriküllere geçmesi AV kavşak tarafından önlenir, ve böylece ventrikül hızı kontrol edilir (ikinci derece AV blok).

Atriyal flatter ve atriyal fibrilasyonda bazan da atriyumlar ile ventriküller biribirinden bağımsız olarak çalışırlar (üçüncü derece AV blok).

Uyarıların atriyumların farklı yerlerinden ve AV kavşaktan (en az üç farklı odaktan) çıkması durumunda multifokal atriyal ritimden (gezici pacemaker) söz edilir. Bu ritm hızlı ise (>100/dakika) multifokal atriyal taşikardi olarak adlandırılır.

Ventriküler taşikardilerin supraventriküler taşikardilerden ayırt edilmesi özellikle acil ünitelerde çözülmesi gereken önemli bir sorundur. Zira bu iki tip ritm bozukluğunun klinik anlamı ve tedavisi biribirinden farklıdır.

QRS kompleksinin önünde P dalgası varsa bu ayrım kolaydır. Ancak supraventriküler taşikardilerde P dalgası T dalgasının ya da QRS kompleksinin içine gizlenebilir ve bu nedenle seçilemeyebilir.

QRS kompleksi dar (>0.11 sn) ise taşikardinin supraventriküler olduğu düşünülebilir, ancak geniş ise ventriküler taşikardiden ayırt edilmesi gerekir.

Karar verilemeyen durumlarda ventriküler taşikardi olarak değerlendirip buna göre tedavi etmek doğru olur. Ancak geniş QRS’li taşikardilerin ayırıcı tanısında bazı ipuçlarının değerlendirilmesi yarar sağlar. Bunların arasında en sık başvurulan Brugada kriterleri’dir.

Geniş QRS’li taşikardilerin ayırıcı tanısında Brugada kriterleri

Soru 1: Tüm prekordiyal derivasyonlarda RS kompleksi yok mu ?

Yanıt: Evet ise Ventriküler taşikardi Hayır ise 2. Soruya geçiniz

Soru 2: Prekordiyal derivasyonlardan birinde R-S intervali >100 msn mi ?

Yanıt: Evet ise Ventriküler taşikardi Hayır ise 3. Soruya geçiniz

Soru 3: AV dissosiyasyon var mı ?

Yanıt: Evet ise Ventriküler taşikardi Hayır ise 4. Soruya geçiniz

Soru 4: Ventrikül taşikardisi için morfolojik kriterler var mı ?

Yanıt: Evet ise Ventriküler taşikardi Hayır ise 3. Supraventriküler taşikardi

Not: RS intervali R dalgasının başlama noktası ile S dalgasının zirveye ulaştığı nokta arasındaki sürenin ölçülmesiyle elde edilir.

AV dissosiyasyon P dalgaları (görülebiliyorsa) ile QRS kompleksleri arasında ilişkinin olmamasıdır.

Wolff-Parkinson-White sendromu

EKG’de bulunan spesifik WPW paterninin, SVT veya atriyal fibrilasyon gibi hızlı kalp atışı ile birlikte olması Wolff-Parkinson-White sendromu tanısı koymaya yeterlidir.

WPW paterni, kısa PR aralığı ve bir delta dalgası ile karakterizedir.

Hızlı kalp atağı genellikle supraventriküler taşikardi veya SVT’den oluşur. Unutulmamalıdır ki  SVT varlığı, atrial çarpıntı veya AV nodal reentrant taşikardi (AVNRT) gibi Wolff-Parkinson-White sendromuyla ilgili olmayan diğer yaygın formlardan da kaynaklanabilir.

Ventrikül taşikardisi için morfolojik kriterler:

Sağ dal blokuna benzer QRS’li taşikardi söz konusu ise V1’de monofazik R veya QR veya RS + V6’da R / S <1 veya QS/QR, veya monofazik R.

Sol dal blokuna benzer QRS’li taşikardi söz konusu ise V1 veya V2’de R >30 msn, veya RS >60 msn, veya çentikli S + V6’da Q, QR veya QS.

Bu kriterleri kullanarak EKG’yi değerlendirdiğimizde birinci sorunun ayırıcı tanıda yeterli olmadığını, ikinci soruyla ventriküler taşikardi tanısına varılabileceğini görüyoruz.

P dalgaları seçilemediği için üçüncü soru işe yaramamakta, EKG örneği sağ dal blokuna benzediği için dördüncü sorunun yanıtı da ventriküler taşikardiye uymaktadır.

Ventriküler taşikardinin seyrek rastlanan bir türünde QRS komplekslerinin yönelimi, biçimi ve R-R aralıkları düzensizdir. Bu tarz ventriküler taşikardi “torsaades de pointes” olarak adlandırılır.

Ventriküler taşikardinin çok hızlı (180-250/dakika) ve düzenli olduğu durumlarda ventriküler flatter, çok hızlı (180-500/dakika) ve düzensiz olduğu durumlarda ventriküler fibrilasyon düşünülmelidir.

EKG ile ritm değerlendirmesi yapılırken hastaya kalp pili (pacemaker) uygulanmasını da gözden kaçırmamak gerekir. Böyle bir durumda EKG’de QRS komplekslerinin önünde kalp piline ait görüntü (spike) saptanır.

İletim bozuklukları

EKG’nin tanısal değerinin en fazla olduğu durumlardan bir diğeri de iletim bozukluklarıdır. İletim bozukluğu sino-atriyal (SA), intra-atriyal, atriyo-ventriküler (AV) ve intra-ventriküler düzeylerde olabilir.

Birinci derece SA blok (sino-atriyal düğümden çıkan uyarının atriyumlara iletilmesinde gecikme) EKG ile tanınamaz. Zira EKG’de uyarının SA düğümden çıkışı belirlenemez.

İkinci derece, Tip I SA blokta (SA düğümden çıkan uyarı atriyumlara giderek gecikerek geçiyor) PP aralığı giderek kısalır ve ardından PQRST oluşmaz. PP aralığının giderek kısalma nedeni gecikmenin bir öncekine göre giderek azalmasıdır.

İkinci derece, Tip II SA blokta (SA düğümden çıkan uyarı zaman zaman atriyumlara geçmiyor) düzenli ya da düzensiz olarak yer yer PQRST oluşmaz ve sinüs aritmisi ile karışır.

İkinci derece, ileri SA blokta genellikle bir kaçış ritmi tarafından izlenen uzun duraklama dönemleri gözlenir.

Üçüncü derece SA blokta (SA düğümden çıkan uyarı atriyumlara geçmiyor) ise kaçış ritmi saptanır.

SA bloklarda P dalgaları ile QRS’lerin sayısı eşittir, zira sorun uyarıların ventriküllere geçişi ile ilgili değildir. İntra-atriyal blokta P dalgaları sol atriyum büyümesindeki P dalgasının özellikleriyle aynıdır.

Birinci derece AV blokta uyarının ventriküllere iletilmesi gecikmiştir ve bu nedenle PR süresi uzamıştır (> 0.20 sn).

İkinci derece, Tip I AV blokta (Wencebach) uyarının ventriküllere iletilmesi giderek gecikmekte ve sonunda bir uyarı ventriküllere geçmemektedir. Bunun sonucunda PR aralığı giderek uzar ve sonunda bir P dalgasını QRS kompleksi izlemez.

İkinci derece, Tip II AV blokta bazı uyarılar ventriküllere geçmez. Bu nedenle P dalgalarını zaman zaman QRS kompleksleri izlemez.

İkinci derece, ileri AV blokta biribirini izleyen iki ya da daha fazla P dalgasını QRS kompleksi izlemez.

Üçüncü derece AV blokta ise P dalgaları ile QRS kompleksleri biribirinden bağımsızdır.

İntra-ventriküler bloklar dal bloku olarak adlandırılır.

Sol dal blokunun tanı kriterleri;

QRS süresinin 0.12 sn veya daha fazla olması, I, aVL ve V5-V6’da geniş, çentikli ya da şekli bozulmuş R dalgalarının görülmesi, I, aVL ve V5-V6’da ikincil ST-T-dalgası bozukluklarının saptanması, I ve V5-V6’da Q dalgalarının olmaması, V5-V6’da ölçülen, R dalgalarının zirveye ulaşma zamanının (intrinsikoid defleksiyon süresi) 0.06 sn veya daha fazla olmasıdır.

Diğer özelliklerin olmasına karşın QRS kompleksinin 0.10-0.11 sn bulunması durumunda “tam olmayan sol dal bloku”ndan söz edilir.

Sağ dal blokunun tanı kriterleri;

QRS süresinin 0.12 sn veya daha fazla olması, sağ prekordiyal derivasyonlarda ikinci bir R’ dalgası ve sondaki R’ dalgasının baştaki R’den büyük olması, sağ prekordiyal derivasyonlarda ikincil ST-T-dalgası bozukluklarının görülmesidir.

Diğer özelliklerin olmasına karşın QRS kompleksinin 0.10-0.11 sn bulunması durumunda “tam olmayan sağ dal bloku”ndan söz edilir.

Sol ön fasikül blokunun tanı kriterleri;

-30 ile -90 derece arasında sol eksen sapmasının varlığı, aVL ve aVR’de terminal defleksiyonun pozitif olması ve aVR’deki terminal R dalgası zirvesinin aVL’dekine göre daha geç oluşması, QRS süresinin 0.12 sn’den kısa (QRS’i uzatan diğer durumlar ile birlikte değilse) olması ve sol eksen sapması yapabilecek başka bir nedenin bulunmamasıdır.

Sol arka fasikül blokunun tanı kriterleri;

+90 ile +180 derece arasında sağ eksen sapmasının varlığı, I ve aVL’de rS örneği ve II, III ve aVF’de qR örneğinin ( Q dalgalarının süresi 0.04 sn’den kısa) görülmesi, QRS süresinin 0.12 sn’den kısa (QRS’i uzatan diğer durumlar ile birlikte değilse) olması ve sağ eksen sapması yapabilecek başka bir nedenin bulunmamasıdır.

Sol atriyum büyümesinin tanı kriterleri;

I, II ve aVL’de P dalgası süresinin uzaması (0.12 sn veya daha fazla) ve çentiklenmenin görülmesi, V1’de P dalgası sonlanım kuvvetinin bozuk olmasıdır.

Sağ atriyum büyümesinin tanı kriterleri;

II, III, aVF’de P dalgası genliğinin 2,5 mm veya daha fazla olması, P dalgası süresinin 0.12 sn’den k ısa olması ve V1’deki P dalgasının pozitif başlangıç bölümünün 1,5 mm veya daha fazla olmasıdır.

 

 

Sol ventrikül hipertrofisini düşündüren bulgular (40 yaş üzerindeki kişilerde geçerli):

V1 veya V2’deki R dalgası ile V5 veya V6’daki S dalgası toplamının 35 mm’den büyük olması

aVL’deki R dalgasının 11 mm’den büyük olması,

I’deki R dalgası ile III’teki S dalgası toplamının 25 mm’den büyük olması, aVL’deki R dalgası ile V3’teki S dalgasının toplamının kadınlarda 20 mm’den, erkeklerde 28 mm’den büyük olması.

Ek destekleyici bulgular ise; sol ventrikül yüklenme örneği olarak adlandırılan ikincil ST-T-dalgası bozukluklar ı (I, II, aVL, avF, V4- V6 derivasyonlarında ST segmentinin omuzu andırır biçimde çökmesi ve T dalgasının asimetrik tersleşmesi), sol prekordiyal derivasyonlarda R dalgasın ın zirveye ulaşma zamanının 0.05 sn veya daha uzun olması, sol atriyum büyümesi ve sol eksen sapmasıdır.

Sağ ventrikül hipertrofisini düşündüren bulgular:

V1’de R dalgası voltajının S dalgasından büyük olması,

V1’de R dalgasının 7 mm veya daha fazla olması,

V1’de qR örneği,

R’ dalgasının 10 mm’den büyük olduğu rSR’ örneği (normal QRS süresi ile birlikte),

V5 veya V6’da R/S oranının 1 ya da daha az olması.

Sağ eksen sapması (diğer nedenlerin yokluğunda) sağ ventrikül hipertrofisinin bir diğer bulgusudur.

Ek destekleyici bulgular ise; V1’de R dalgasının zirveye ulaşma zamanının  0.04 sn veya daha fazla olması, sağ prekordiyal derivasyonlarda ST çökmesi ve T dalgası tersleşmesinin görülmesi ve V1’deki S dalgasının 2 mm’den küçük olmasıdır.

 

Miyokard iskemisi:

Subendokard iskemisinde ilgili (o bölgenin epikard yüzünü gören) derivasyonlarda simetrik, büyük ve sivri T dalgaları görülür.

Ayrıca QT aralığında uzama saptanabilir.

Subepikard iskemisinde ise ilgili (o bölgenin epikard yüzünü gören) derivasyonlarda ters, simetrik, derin ve sivri T dalgaları kaydedilir.

Subendokard lezyonu:

İlgili derivasyonlarda ST çökmesiyle karakterizedir. Buna karşın sağlıklı miyokard kesiminin epikard yüzünü ya da lezyonlu bölgenin endokard yüzünü gören derivasyonlarda ST yükselmesi görülür (resiprokal değişiklik).

 

 

Subepikard lezyonu:

İlgili  derivasyonlarda ST yükselmesi saptanır. Buna karşın sağlıklı miyokard kesiminin epikard yüzünü ya da lezyonlu bölgenin endokard yüzünü gören derivasyonlarda ST çökmeleri gözlenir (resiprokal değişiklik).

Miyokard nekrozu:

Miyokard nekrozunun karakteristik EKG bulgusu patolojik Q dalgası’dır. Nekroz bölgesinde elektriksel aktivasyonun olmaması patolojik Q dalgasının oluşmasına yol açar.

Normal kişilerin EKG’lerinde de görülebilen Q dalgasının patolojik olarak yorumlanabilmesi için genişliğinin en az 0.03 sn, derinliğinin en az 1 mm, Q/R oranının V4-V6’da 0.15’den, aVL’de 0.5’den, diğer derivasyonlarda 0.25’den daha fazla olması gerekir.

V1-V3’deki Q dalgası, genişliğine ve derinliğine bakılmaksızın patolojik olarak kabul edilir.

Miyokard infarktüsü:

Patolojik Q dalgasına ek olarak miyokard hasarı ve iskemisine ait bulgular da gözlenir.

Akut miyokard infarktüsünün erken döneminde (hiperakut dönem) ST segmentinin eğimli yükselişinin yanısıra yüksek ve geniş T dalgaları saptanır.

Tümüyle yerleşmiş dönemde patolojik Q dalgaları, kemer şeklinde yükselmiş ST segmenti ve ters, simetrik T dalgaları gözlenir.

Rezolüsyon döneminde (subakut dönem) ise patolojik Q dalgaları vardır, ST segmenti isoelektrik çizgiye dönmüştür, T dalgası halen negatif olabilir.

 

Geçirilmiş miyokard infarktüsünün tek EKG bulgusu ise patolojik Q dalgaları’dır.

Miyokard infarktüsünü düşündüren EKG bulgularının V2 (V1)-V4’de görülmesi anteroseptal, V3-V4’de görülmesi apikal, V4-V6, I, aVL’de görülmesi anterolateral, V2 (V1)-V6 , I, aVL’de görülmesi yaygın anterior, I, aVL’de görülmesi yüksek lateral, II, III, aVF’de görülmesi inferior miyokard infarktüsünü düşündürür.

Posterior miyokard infarktüsünün tanı kriterleri derivasyon V1-V2’deki R dalgası genişliğinin > 0.04 sn, R/S oranının > 1 olmasıdır.

Miyokard infarktüsünde her zaman patolojik Q dalgaları görülemez (Q dalgasız miyokard infarktüsü). Bunun nedeni infarktüsün subendokardiyal bölgeyle sınırlı olmasıdır. Bu durumda tanı akut ST çökmelerinin saptanmasına dayanır.

Akut perikardit:

EKG bulguları yönünden akut perikardit ile miyokard infarktüsünün ayrımı oldukça önemlidir.

Akut perikardite ait değişiklikler hemen tüm derivasyonlarda görülür, resiprokal değişiklik gözlenmez, Q dalgalarının görülmemesi, ST segmentinin içbükeyliği yukarıya doğru olacak şekilde yükselmesi ayırıcı tanıda önemli ipuçlarıdır.

Perikard sıvısı:

Klasik EKG bulgusu düşük voltaj’dır. Elektriksel alternans fazla miktarda perikard sıvısını düşündürür.

 

Hiperpotasemi:

T dalgası yükselir ve sivrileşir, R dalgası genliği azalır, QRS kompleksi genişler, P dalgası giderek küçülür ve sonunda görülmez hale gelir.

Hipopotasemi:

U dalgası belirginleşir, T dalgası önce yassılaşıp sonra tersleşir, ST bölümü çöker ve PR aralığı uzar.

Hiperkalsemi:

QT aralığı kısalır.

 

Hipokalsemi:

QT aralığı uzar.

 

Dijitalis kullanımı:

QT aralığını kısaltır, PR aralığını uzatır, ST bölümünde çökmeye neden olur. Dijitalis entoksikasyonunda hemen tüm ritm-iletim bozuklukları görülebilir.

Digitalis intoksikasyonunda EKG

 

Kinidin kullanımı:

QRS kompleksini genişletir, QT aralığını uzatır, genişleyen T dalgasında çentiklenmeye, yassılaşmaya ya da tersleşmeye neden olur.

Beta bloker kullanımı:

Sinüs bradikardisine ve PR aralığında uzamaya yol açar.

Teknik sorunlar:

Kalibrasyonun doğru yapılmaması, EKG kağıdının dönme hızının doğru ayarlanmaması yanlış yorumlara neden olabilir.

Elektrodların yanlış yerleştirilmesi bir diğer teknik hatadır.

Aşağıda sağ kol ile sağ bacak elektrodlarının tersine yerleştirilmesi sonucunda II derivasyonunda asistoli görünümü ortaya çıkmıştır.

 

EKG’nin değerlendirilmesini güçleştiren bir diğer sorun artefaktlardır.

Aşağıda somatik tremora bağlı artefakt söz konusu olup bu durum kalp ritmin yanlışlıkla atriyal fibrilasyon olarak yorumlanmasına yol açabilir.

EKG Değerlendirmesi Nasıl Yapılmalı ?

EKG yorumlarını belirli bir sırayı izleyerek yapmak ve bunu alışkanlık haline getirmek gerekir.

Sistematik bir yaklaşım şöyledir:

1.Adım-Ön incele

Hastaya ait olup olmadığına bakın

Tarih ve saatine (varsa) bakın

Artefaktların olup olmadığına bakın

Kalibrasyonın doğru olup olmadığına bakın

2.Adım- Ritm ve-iletim yönünden değerlendir

Bu değerlendirmeyi yapmadan önce hastaya pacemaker uygulanıp uygulanmadığını dikkate alın

QRS komplekslerinin arası düzenli mi (R-R aralıklarına bakarak değerlendirin) ?

Düzenli ise;

P dalgaları var mı (tüm derivasyonlara bakın, özellikle II ve aVR önemli) ?

Varsa;

aVR’de negatif, II’de pozitif mi ?

PR süresi normal mi ?

Yoksa;

P dalgalarının yerine atriyal fibrilasyon dalgaları var mı ?

QRS normal genişlikte mi (en geniş olduğu derivasyonu dikkate alın) ?

Normal genişlikte ise P dalgalarını yeniden arayın (QRS’in T dalgasının ve ST segmentinin içinde)

Geniş ise de P dalgalarını yeniden arayın (QRS’in T dalgasının ve ST segmentinin içinde)

Düzensiz ise;

P dalgaları var mı (tüm derivasyonlara bakın, özellikle II ve aVR önemli) ?

Varsa tüm QRS komplekslerinin önünde görülüyor mu ?

Görülüyorsa;

Aralarında şekil farkı var mı, aVR’de negatif, II’de pozitif mi, QRS ile ilişkisi değişiyor mu, P-P aralıkları değişiyor mu, gizlenmiş P dalgaları olabilir mi ?

Görülmüyorsa;

P dalgalarının yerine atriyal fibrilasyon dalgaları var mı ?

QRS normal genişlikte mi (en geniş olduğu derivasyonu dikkate alın) ?

QRS genişliği aynı derivasyonda değişkenlik gösteriyor mu ?

Normal genişlikte ise P dalgalarını yeniden arayın (QRS’in T dalgasının ve ST segmentinin içinde)

Geniş ise de P dalgalarını yeniden arayın (QRS’in T dalgasının ve ST segmentinin içinde) Ritm-iletim ile ilgili değerlendirmeyi tamamlamak için 3.Adıma geçin

3.Adım- Hız ölçümü

Ritm düzenli ise önce R-R aralıklarını, daha sonra P-P aralıklarını (P dalgaları varsa) ölçerek ventrikül ve atriyum hızını belirleyin

Ritm düzensiz ise P-P aralıklarını (varsa), R-R aralıklarını ve P dalgaları ile (varsa) QRS ilişkisini (sayısal ve PR süresi olarak) değerlendirin

4.Adım-P dalgasının incelenmesi

P dalgaları varsa şeklini, süresini ve genliğini ölçerek atriyal bozukluk (atriyum büyümeleri gibi spesifik, ya da intra-atriyal blok gibi nonspesifik bozukluklar) yönünden değerlendirin

PR segmentinde çökme olup olmadığına bakın

PR aralığını ölçün

5.Adım-QRS kompleksinin incelenmesi

QRS süresini ölçün (en geniş olduğu derivasyonu dikkate alarak)

QRS eksenini hesaplayın (ekstremite derivasyonlarında)

QRS kompleksindeki şekil değişikliğini araştırın (dal bloku için)

R/S oranlarını ölçün (göğüs derivasyonlarında)

R ve S dalgalarının genliğini hesaplayın (V1, V2, V3, V5, V6, I aVL ve III’de)

Patolojik Q dalgalarını araştırın (tüm derivasyonlarda)

QRS genliğini ölçün (tüm derivasyonlarda)

QRS genlikleri arasında değişiklik olup olmadığına bakın (aynı derivasyonda)

6.Adım- ST segmentinin incelenmesi

ST segmentindeki çökme ya da yükselmeyi araştırın (tüm derivasyonlarda, izo-elektrik çizgiye göre)

ST segmentindeki değişikliklerin tipini belirleyin (tüm derivasyonlarda, J noktasını dikkate alarak)

7.Adım-T dalgasının incelenmesi

T dalgasının pozitif olması gereken derivasyonlarda pozitif olup olmadığını araştırın

T dalgasının genliğine dikkat edin (tüm derivasyonlarda)

8.Adım-U dalgasının incelenmesi

U dalgasının mevcut olup olmadığını araştırın

U dalgası varsa T dalgasına göre genliğini ve yönelimini değerlendirin

9.Adım-QT süresinin ölçülmesi

Kalp hızını dikkate olarak QT süresini ölçün

 

Hızlı Ayırıcı Tanı İçin Özet

 

 

 

 

%d blogcu bunu beğendi: